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La Salute su Veronaoggi.it: la malaria, come si diffonde e come si cura

Visti i recenti casi di cronaca, questa settimana la rubrica sulla salute di Veronaoggi.it si occupa della malaria.

Con il dott. Franco Brinato, specialista in medicina d’Emergenza Urgenza e dirigente medico della struttura complessa di Medicina d'emergenza e Pronto Soccorso, scopriamo cos'è la malaria, come ci si ammala e quali sono le cure disponibili.

 La malaria è una malattia infettiva trasmessa da una particolare tipo di zanzara, con alto indice di mortalità non solo nei paesi endemici ma anche in Europa, dove per la maggior parte è una malattia d'importazione. I nuovi casi in Italia hanno suscitato preoccupazioni e alimentato reazioni a sfondo razziale nei confronti degli immigrati; in questo contesto, in veste di medico, ho sentito la necessità di fare chiarezza e dare informazioni utili sull'argomento.

malariaAttualmente qual è la situazione in Italia e nel mondo?
 Nel rapporto annuale del 2016, l'organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha annunciato una riduzione della diffusione della malaria nel mondo. Nello stesso rapporto si evidenziato che la malattia è ancora endemica in circa novantacinque paesi nel mondo con una mortalità elevata, 214 milioni di casi e 438 mila decessi. Nei paesi non endemici compresa l'Italia, la malaria continua a essere la più importante malattia d'importazione, legata al numero crescente sia di viaggiatori internazionali sia di flussi migratori provenienti da aree endemiche, 3.633 sono stati casi di malaria notificati, di cui 89% con diagnosi confermata, tra il 2011 e il 2015. Questa situazione è fonte di preoccupazione per le autorità competenti, i casi importati in zone non più endemiche possono rappresentare serbatoi d'infezione per alcuni tipi di zanzare competenti presenti sul territorio e permettere il riattivarsi di una trasmissione locale.

Come si comportano le istituzioni di fronte al problema malaria?
 In Italia, nonostante sia stata dichiarata dall'OMS libera dalla malaria, dopo la campagna di lotta antimalaria degli anni 50, resta in vigore per questa malattia la notifica obbligatoria. Il Ministero della Salute e l'Istituto Superiore di Sanità utilizzano un efficiente sistema di sorveglianza e di prevenzione che prevede una continua valutazione della situazione epidemiologica,sia tramite l'elaborazione annuale dei casi,sia attraverso il controllo del vettore residuo, (Anopheles labranchiae), presente in molte regioni del centro sud dell'Italia. L'Istituto Superiore di Sanità ha anche l'incarico di conferma della diagnosi dei casi notificati attraverso indagini di laboratorio. Il limite di questo sistema è la sottostima dei casi notificati sopratutto in alcune regioni del centro sud che quindi sfuggono al controllo.

Negli ultimi giorni i mass -media utilizzano termini come caso di malaria importato e autoctono cosa significa?
 E' una terminologia utilizzata per la classificazione dei casi di malaria, ai fini epidemiologici in paesi non endemici (cioè paesi dove la malattia non si manifesta in modo costante). Per caso importato, s'intende una caso di malaria contratta dopo soggiorno in zona di endemia con manifestazione clinica successivamente al rientro in Italia.

 Per caso autoctono s'intende un caso di malaria contratta con certezza sul territorio nazionale, che può essere:
 - Indotto: caso con malaria accidentalmente acquisita attraverso mezzi artificiali (trasfusioni, trapianti, contaminazioni con strumentazioni medicali, aghi etc.);
 - Introdotto: caso di malaria verificatosi sul territorio nazionale con sospetta trasmissione da parte di zanzare indigene verosimilmente infettatesi su un caso d'importazione;
 - Criptico: caso isolato di malaria per il quale le indagini epidemiologiche non siano riuscite a identificare con certezza la fonte d'infezione o a ipotizzarne ragionevolmente una malaria da bagaglio, malaria d'aeroporto etc. (ultimo caso di malaria in Italia)

malaria1Che cosa è la malaria e qual è la causa?
 La malaria è una malattia infettiva causata da un protozoo, un microrganismo parassita del genere Plasmodium, che si trasmette all'uomo attraverso la puntura di zanzare del genere Anopheles femmina. Le zanzare infette sono dette "vettori. La malaria ha un enorme impatto sulla salute pubblica mondiale ed è la principale causa di morte in numerose nazioni dove la malattia è ancora endemica. In Italia è scomparsa al termine della campagna di lotta antimalarica(1947-51), e i casi di malattia che si verificano, comunque, ogni anno nel nostro Paese sono legati soprattutto ai turisti che rientrano da paesi malarici e all'immigrazione da zone endemiche Esistono quattro specie di parassiti che causano la malaria negli esseri umani:
 - Plasmodium falciparum;
 - Plasmodium vivax;
 - Plasmodium ovale;
 - Plasmodio malaria;
 malaria1Il P. Falciparum e P.Vivax sono i più comuni parassiti responsabili dei casi di malaria registrati. Il Plasmodium falciparum è il più letale, causa gravi infezioni con alto indice di mortalità soprattutto nei bambini piccoli.

Come si trasmette la malaria?
 Il plasmodio è trasmesso all'uomo, che rappresenta l'unico serbatoio della malattia, attraverso la puntura di zanzare Anopheles femmine, che si nutrono di sangue per portare a maturazione le uova. I plasmodi compiono una parte del loro ciclo vitale all'interno dell'organismo umano (ciclo asessuato) e una parte nell'organismo delle zanzare (ciclo sessuato). Il parassita è introdotto nell'organismo attraverso la puntura della zanzara e trasportato nel fegato per via ematica dove si localizza all'interno delle cellule epatiche) e maturano,qui possono rimanere silenti per diversi mesi o anni, (fase asintomatica della malattia) oppure essere liberati nel sangue per rottura delle cellule epatiche e raggiungere i globuli rossi, dove completano il ciclo biologico e dare origine a forme sessuate(gameti) capaci di accoppiarsi (fase sintomatica della malattia).I gameti, maschi e femmina,liberati nel sangue per rottura dei globuli rossi,sono ingeriti dalla zanzara Anopheles femmina, attraverso la puntura, arrivano nell'intestino dell'insetto e si accoppiano, dando origine a numerosi forme di parassiti asessuati (sporozoiti) che migrano poi nelle ghiandole salivari dove permangono in attesa di essere inoculati in un altro essere umano durante una puntura successiva. Poiché il plasmodio è presente nel sangue in forme infettante le modalità di trasmissione della malaria, può avvenire anche:
 - In seguito alla trasfusione di sangue proveniente da soggetti malarici e contenenti plasmodio nella fase infettante.
 - Aghi e apparecchi medicali contaminati da sangue
 La malaria non si trasmette per contagio inter-umano diretto, il soggetto ammalato di malaria non è contagioso, il contatto diretto (stretta di mano, abbracci) rapporti sessuali, non sono causa di contagio, la trasmissione avviene soltanto attraverso il tramite delle zanzare. Le persone colpite da malaria non curate possono essere infettanti per le zanzare che li pungono fino a quando il parassita rimane all'interno dell'organismo; le zanzare rimangono infettanti per tutta la vita.

malaria2Che cosa provoca il parassita nell'uomo?
 Il parassita si localizza per prima nel fegato e distrugge le cellule epatiche, poi invade i globuli rossi e provoca un alterazione della parete di queste cellule che deformate, perdono la capacità di trasportare l'ossigeno,si aggregano e ostruiscono i vasi sanguigni. La riduzione del flusso sanguigno e l'assenza di ossigeno porta alla sofferenza e alla morte cellulare degli organi colpiti.

Ci sono fattori che influenzano o favoriscono la trasmissione della malattia ?
 L'intensità della trasmissione dipende da diversi fattori:
 - Condizioni climatiche(i climi tropicali, caldi e umidi aumentano il numero e la sopravvivenza delle zanzare) In fatti la trasmissione è stagionale soprattutto tra giugno e ottobre
 - Età del soggetto, I bambini piccoli sono più esposti (hanno un sistema immunitario immaturo)
 - Virulenza del parassita (il Plasmodium Falciparum ha una virulenza maggiore)
 - Carica infettante del vettore
 - L'efficienza del sistema immunitario
 - Fattori di rischio individuali (i soggetti con malattie croniche sono più esposte al contagio e alle complicanze)
 Circa la metà della popolazione mondiale è a rischio di malaria.

Quali sono i soggetti più a rischio di malattia?
 - Bambini piccoli che vivono in aree endemiche e non hanno ancora sviluppato l'immunità protettiva nei confronti delle forme più gravi della malattia
 - Donne incinte non immuni, o parzialmente immuni perché la malaria provoca un'alta percentuale di aborti e può portare alla morte materna
 - Persone affette da HIV/AIDS o con deficit del sistema immunitario
 - Viaggiatori internazionali in provenienza da aree non endemiche a causa dell'assenza d'immunità
 - Immigrati provenienti da aree endemiche e i loro figli, che vivono in aree non endemiche e tornano nei Paesi d'origine in visita ad amici e parenti, sono similmente a rischio a causa del calo o assenza d'immunità
 - Soggetti che vivono in aeree non endemiche dove sono presenti un intensità di zanzare indigene capaci di infettarsi con il parassita
 - Soggetti con fattori di rischio individuali (malattie croniche, diabete, cardiopatie, malattie polmonari etc.)

malaria3Come si presenta la malattia?
 La malaria può presentarsi con sintomatologia molto variabile e aspecifica: nella maggior parte dei casi si presenta con febbre e brividi, mal di testa, dolori articolari, sudorazione profusa, dolori muscolari, nausea, vomito, diarrea, tosse. I primi sintomi possono essere lievi e difficili da attribuire alla malaria e confusi spesso con una virosi di tipo influenzale. In rapporto alla virulenza dei parassiti e alla loro carica infettante, la malattia si può presentare in due diverse forme:
 - Malaria recidivante
 - Malaria non recidivante

 La malaria recidivante è la forma meno grave è così definita perché provoca recidive cliniche a distanza di settimane e mesi dall'episodio iniziale, è provocata da Plasmodio Vivax e Ovale a seguito dell'attivazione delle forme epatiche latenti. I sintomi sopratutto la febbre si presenta in maniera intermittente, periodo di febbre di 3-4 giorni intervallati da apiressia (assenza di febbre) di quarantotto ore. La malattia non comporta rischio di morte. Le recidive possono essere frequenti se non è eseguita una terapia adeguata per debellare il parassita all'interno delle cellule epatiche.

 La malaria non recidivante è spesso causata da Plasmodio Falciaprum e dal Plasmodium Malariae, se non è trattata entro ventiquattro ore, la malattia può evolvere in una forma grave, che in molti casi porta alla morte. I bambini affetti da malaria grave sviluppano spesso uno o più dei seguenti sintomi: anemia grave, sofferenza respiratoria in relazione ad acidosi metabolica, convulsioni ripetute, malaria celebrale. Negli adulti è inoltre frequente il coinvolgimento di organi multipli (malattia multi organo).

Qual è il periodo d'incubazione della malattia?
 Il periodo d'incubazione della malaria, in altre parole il tempo trascorso tra la puntura infettante e la comparsa dei sintomi clinici è di:
 - Circa 7-14 giorni per l'infezione da P. falciparum
 - 8-14 giorni per P. vivax e P. ovale
 - 7-30 giorni per P. malariae.
 Per alcuni ceppi di P. Vivax e P. Ovale il periodo d'incubazione può arrivare ad alcuni mesi. In caso di trasmissione con trasfusione di sangue, il periodo d'incubazione può dipendere dal numero di parassiti trasfusi ed è usualmente breve, ma può protrarsi fino a due mesi.

Quali sono le complicanze?
 Come già detto le infezioni da Plasmodium falciparum (la specie di Plasmodio responsabile della forma più grave di malaria) non curate, possono complicarsi con insufficienza renale, insufficienza respiratoria acuta per edema polmonare, coma fino al decesso per interessamento multi organo.
 Per alcune infezioni sostenute da Plasmodium Vivax e da Plasmodium Ovale, si possono verificare recidive a distanza di settimane o mesi dalla prima infezione.

Come si arriva alla diagnosi?
 La diagnosi di malaria è una diagnosi di sospetto. Sia nelle persone residenti in aree endemiche, che nei viaggiatori provenienti da queste regioni, o nelle persone che vivono in zone non endemiche ad alta intensità di zanzare indigene, il sospetto di malaria deve essere preso in considerazione alla presenza di febbre. La diagnosi clinica si basa sull'osservazione dei sintomi manifestati dal soggetto (febbre accompagnata da altri sintomi quali brividi, mal di testa, mal di schiena, sudorazione profusa, dolori muscolari, nausea, vomito, diarrea, tosse). Per la diagnosi definitiva sono necessari test di laboratorio che confermino la presenza del parassita o di suoi componenti nel sangue. Le indagini normali di laboratorio, possono rilevare anemia, riduzione delle piastrine, aumento della bilirubina e delle transaminasi epatiche. Il test di laboratorio specifico di riferimento per la diagnosi d'infezione, è l'esame microscopico eseguito su striscio e goccia di sangue spesso e consente di identificare l'infezione, la specie e la quantità del parassita implicato. Una parassitemia maggiore di 10.000 è un indicatore di grave malattia. La ricerca va fatta durante il picco febbrile. In caso di negatività, il test dovrà essere ripetuto e la diagnosi esclusa sola dopo tre ricerche negative, eseguite a distanza di 12-24 ore l'una dall'altra. Altre metodiche, meno utilizzate, sono la ricerca del DNA del plasmodio e degli anticorpi.

Esistono farmaci contro la malaria?
 Le forme complicate di malaria sostenute da Plasmodium Falciparum, sono gravate da un alto tasso di mortalità e possono richiedere un trattamento in terapia intensiva per la necessità di praticare:
 - Idratazione con infusione di liquidi e soluzione di glucosio per la frequente disidratazione e ipoglicemia (riduzione della glicemia nel sangue) riscontrati nei soggetti affetti da malaria
 - Trasfusione di sangue quando l'emoglobina scende al disotto del 20%
 - Dialisi quando sopraggiunge un'insufficienza renale acuta
 - Ventilazione assistita in caso di soggetti in coma
 - Somministrazione endovena di farmaci antiepilettici per il controllo delle convulsioni (benzodiazepine)
 La terapia antibiotica dovrà essere iniziata il prima possibile per via endovena. Il miglior trattamento disponibile, in particolare per la malaria da Plasmodium falciparum, è la terapia combinata a base di artemisina (ACT).Nella malaria non complicata sostenuta da P. Ovale e P.Vivax e P.Falciparum,la terapia può essere eseguita per via orale con: clorochina (distrugge le forme ematiche dei parassiti), per prevenire le recidive, nel sospetto di localizzazione epatica del parassita, è necessario invece di associare alla clorochina la prima china attiva su i parassiti localizzati nelle cellule epatiche. Nonostante la scelta dei farmaci attivi contro i parassiti della malaria sia piuttosto ampia, è bene tener presente la resistenza, che spesso ostacola pesantemente l'efficacia del farmaco alle dosi standard. In caso d'infezione da P.falciparum, spesso resistente alla clorochina si associa, Meflochina, oppure Chinino o altre associazioni disponibili in commercio. Particolare attenzione deve essere posta nella cura delle donne in gravidanza affette da malaria, soprattutto nell'ultimo trimestre e nei bambini per le frequenti complicanze.

Quali sono i consigli per prevenire la malattia?
 La maggior parte de casi di malaria registrati in Italia, dopo gli anni 50 sono "d'importazione", sono cioè casi di malaria contratti all'estero, in zone malariche da viaggiatori internazionali. I soggetti che si recano in zone endemiche, possono ridurre il rischio di contrarre la malaria, attraverso norme comportamentali e misure di prevenzione basate sull'assunzione di farmaci. Le raccomandazioni e le misure di profilassi comportamentali da adottare per i viaggiatori diretti in aree a endemia malarica sono:
 - Evitare di soggiornare all'aperto nelle ore in cui le zanzare sono più attive (dal tramonto all'alba).
 - Indossare abiti di colore chiaro che coprano la maggior parte del corpo (i colori scuri e quelli accesi attirano gli insetti)
 - Applicare sulla cute esposta repellente per insetti
 - Utilizzare zanzariere per le finestre o da letto
 - Alloggiare preferibilmente in edifici ben costruiti e sicuri dal punto di vista igienicosanitari e muniti di condizionatore d'aria (le zanzare non resistono alle basse temperature e sono attratti dal sudore)
 - Spruzzare insetticidi nelle stanze di soggiorno e nelle stanze da letto, oppure usare diffusori d'insetticida e ricordarsi di aerare bene i locali prima di soggiornarvi.
 - Non utilizzare profumi e creme (attirano gli insetti)
 Accanto alle misure di profilassi comportamentali deve essere associata la profilassi farmacologica(chemioprofilassi) che riduce ulteriormente il rischio d'infezione, le combinazioni farmacologiche più utilizzate sono:
 - Atovaquone-proguanile o doxiciclina - richiedono un'assunzione giornaliera. Il farmaco va iniziato 1-2 giorni prima dell'arrivo nella zona a rischio di malaria
 - Meflochina - il farmaco si assume una volta la settimana. La terapia va iniziata almeno 2-3 settimane prima dell'arrivo in zona endemica.

 Non esiste al momento farmaci antimalarici che siano in grado di prevenire l'infezione al 100%, in più non sono esenti da effetti indesiderati e molti plasmodi hanno dimostrato resistenza ai farmaci più recenti.
 Alle donne in gravidanza si consiglia di evitare di viaggiare verso aree endemiche per malaria. Se il viaggio non può essere rimandato, oltre alla scrupolosa applicazione di misure di protezione personale, è necessario eseguire la profilassi farmacologica. Nelle zone con esclusiva trasmissione di P. vivax, si può utilizzare clorochina, in quelle con trasmissione di P. falciparum, si può utilizzare meflochina. I bambini sono ad alto rischio di contrarre la malaria, in modo grave,per tale motivo è sconsigliato portare i bambini molto piccoli in zone endemiche a grave rischio di contagio.

Conclusioni
 E' necessario che i soggetti che si recano in aree endemiche ricordino che la malaria è una malattia grave che può uccidere. I farmaci possono fornire solo un parziale grado di protezione. La malattia si può contrarre nonostante siano state eseguite scrupolosamente tutte le precauzioni (profilassi comportamentale e farmacologica). La terapia della malaria si avvale oggi di numerosi farmaci efficaci, ma il cui utilizzo è pero gravemente condizionato dall'ampia e sempre crescenti diffusioni di ceppi parassitari resistenti. La malattia possono manifestarsi anche dopo diversi mesi dal rientro della zona a rischio. Le donne gravide e i bambini piccoli,se possibile, devono evitare di recarsi in aree a rischio di malaria. La comparsa di febbre nei bambini o in qualunque soggetto che ha avuto un soggiorno in aree endemiche, deve essere considerato come un possibile sintomo di contagio, fino a prova contraria. Ricordarsi che il test su sangue per la diagnosi di malaria può non essere positivo alla prima indagine ed è consigliabile, se il sospetto di contagio è alto, ripetere l'indagine dopo 6-12 ore dal primo esame.

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